Neumonía adquirida en la comunidad en edad adulta

La neumonía se define como una infección del parénquima pulmonar usualmente se clasifica con
respecto al lugar de adquisisción de la misma en adquirida en la comunidad e intrahopitalaria.
En esta publicación se comenzará abordando la primera de estás entidades.

Etiología;

Entre los agentes etiológicos más comunes se encuentran virus como virus hanta, metapneumovirus,
coronavirus responsable de síndrome respiratorio agudo y grave (SARS)

En las neumonías adquiridas en la comunidad se agrupan lo agentes etiológicos bacterianos en dos
grupos, tipicos y atipicos.

Agentes típicos	Agentes atípicos
Streptococcus pneumoniae	Mycoplasma pneumoniae
Staphylococcus aureus	Chlamydophila pneumoniae
Haemophilus influenzae
Bacilos Gram (-) como Klebsiella pneumoniae
Especies de legionella

Usualmente los organismos atípicos son resistentes a los lactámicos beta por lo que bajo su
sospecha o diagnóstico serológico se emplea un macrólido o una fluoroquinolona o una tetraciclina,

Con frecuencia las neumonías producidas por anaerobios tienden a complicarse con la formación
de abscesos y empiema o derrames paraneumónicos significativos

Por últimos los agentes etiológicos pueden ir asociados a eventos específicos o a comorbilidades
propias de cada paciente

Agentes patógenos asociados a condiciones específicas de pacientes:

	Agente patógeno asociado
Factores de riesgo	Staphylococcus aureus resistente a la meticilina	Pseudomona aeruginosa	Especies de Acinetobacter	Enterobacterias Resistentes a multifarmacos
Hospitalización de 48 H o más	x	x	x	x
Hospitalización durante dos o más días en los últimos 3 meses	x	x	x	x
Vivir en un asilo de ancianos	x	x	x	x
Antibioticoterapia en los últimos 90 días		x		x
Diálisis por un tiempo prolongado	x
Venoclisis en el hogar	x
Cuidado de heridas en el hogar	x

Comorbilidades y microorganismos asociados en pacientes con neumonía.

Factores de riesgo asociados		Patógenos asociados
Adicciones o toxicomanías	Alcoholismo	Staphylococcus pneumoniae Anaerobios de la boca Klebsiella pneumoniae Especies de Acinetobacter Mycobacterium tuberculosis
	Tabaquismo asociado o no a EPOC	Haemophilus influenzae Pseudomonas aeruginosas Especies de Legionella S pneumoniae Moraxella catarrhalis Chlamydophila pneumoniae
Neumopatía estructural	Bronquiectasia Fibrosis Pulmonar	Pseudomonas aeruginosas Burkholderia cepacia Staphylococcus Aureus
Deterioro cognitivo	Demencia senil Accidente vascular Disminución de la consciencia o coma	Anaerobios de la boca Bacterias Gram negativas
Absceso pulmonar		Staphylococcus Resistente a la meticilina Aerobios de la boca Hongos M. tuberculosis Bacterias atípicas
Viajes al extranjero	Valles fluviales de Ohio o San Lorenzo	Histoplasma Capsulatum
	Estado Suroccidentales de Estados Unidos	Hantavirus Especies de Coccidioides
	Sudeste Asiático	Burkholderia pseudomallei Virus de influenza aviar
	Cruceros u Hoteles en dos semanas previas	Legionella
Interacción con animales	Murciélagos o pájaros	H. Capsulatum
	Pájaros	Chlamydophila psittaci
	Conejos	Francisella tularensis
	Ovejas, cabras y gastas	Coxiella Burnetti

Clinica:

A Menudo se caracteriza por fiebre, tabaquismo, escalofríos e hiperhidrosis

Puede estar asociado a esputos mucosos, purulentos e inclusive hemoptoicos

Puede estar asociado a disnea y sensación de falta de aliento, así como a taquipnea y
empleo de los músculos accesorios de la respiración

En la palpación se puede encontrar frente táctil más intenso o disminuido dependiendo
de las comorbilidades asociadas.

Se caracteriza por un aumento en la matidez a la percusión

en la auscultación se percibe crepitantes, ruidos bronquiales y frotes pleurales.

Diagnóstico:

La sintomatología obliga a hacer diagnóstico diferencial con bronquitis aguda, exacerbaciones
agudas de bronquitis crónica, insuficiencia cardiaca y neumonitis

Con frecuencia se emplea las radiográficas para el diagnóstico de la enfermedad así como
cavitaciones y la detección de ataque multilobular

Se puede considerar la tinción Gram y el cultivo para el diagnóstico específico del agente
patógeno, no obstante no es decisivo para el tratamiento y usualmente es suficiente con
el tratamiento empírico de la neumonía adquirida en la comunidad

Manejo:

Para la valoración y el manejo inicial del paciente se emplea el índice de CURB-65 el cual
ncluye el índice de las 5 variables que pueden afectar la sobrevida a la neumonía:

C	Confusión
U	Urea mayor a 7 mmol/L
R	Frecuencia respiratoria mayor o igual a 30 R/min
B	(Blood pressure) TA sistólica menor o igual al 90 mmHg o Diastólica menor o igual a 60 mmHg
65	Mayores de 65 años

Se considera que una puntuación de 0 puede ser tratado fuera del hospital, mientras que una
puntuación de 1 o 2 con una mortalidad de 9.2 % debe ser internado en observación y una
puntuación de 3 o más requiere de internar al paciente en el área de cuidados intensivos

Patogenia

La neumonía se caracteriza por cuatro etapas de evolución en su historia natural:

a) Edema: Caracterizado  por la presencia de exudado proteínas y bacterias en los alvéolos
b) Fase de Hepatización roja: caracterizada por la presencia de eritrocitos en exudados

pudiendo encontrarse neutrófilos asociados

c) Fase de Hepatización Gris: La célula predominante es el neutrófilo,  caracterizado por
la abolición de la extravasación de eritrocitos y destrucción de los que quedan en el
espacio alveolar así como lisis de las bacterias
d) Fase de resolución; Caracterizada por un predominio de macrofagos y por eliminación

neutrofilos, fibrina y bacterias

Tratamiento

La base del tratamiento son los agentes antimicrobianos, a continuación se describe los esquemas
de tratamientos, y las condiciones específicas de cada paciente que pueden llegara a alterarlos

Condiciones	Grupo de medicamento	ejemplo
Paciente normal y compensado	Macrólidos	Claritromicina 500 MG po BID
		Azitromicina 500 mg PO
	Tetraciclinas	Doxiciclina 100 mg PO bid
Si tiene otro trastorno concomitante o ha recibido antibióticos en los últimos 90 días	Fluoroquinolonas	Moxifloxacino 400 mg
		Gemifloxacino de 320 mg POod
		Levofloxacino 750 mg POod
	Lactámicos beta	Amoxicilina de 1 Gr tid O amoxicilina con acido clavulanico de 2 gr
	Cefalosporina de tercera generación	Ceftriaxona 1 gr I.V.
	Cefalosporina de segunda generaci´n	Cefuroxima de 500 mg PO bid
En una paciente que adquirió la neumonía intrahospitalaria fuera del área de cuidados intensivos	Fluoroquinolonas	Moxifloxacino 400 mg
		Gemifloxacino 320 mg Po od
		Levofloxacino 750 mg POod
	Cefalosporina  de tercera generación	Ceftriaxona 1 - 2 Gr I.V.
		Cefotaxima 1-2 Gr
	Betalactámico + Macrólido	Penicilina Sulbactam + Claritromicina o azitromicina
Hospitalarios dentro de UCI	Cefalosporina De tercera generación + macrólido o Fluoroquinolona	Ceftriaxona de 2 Gr I.V. + Azitromicina o moxifloxacino
	Betalactámico + macrólido	Ampicilina sulbactam 2 gr I.V. ´ + Azitromicina o moxifloxacino
Posibilidad de infección con pseudomonas	Betalactámico para neumococo y pseudomona + Cefalosporina de cuarta generación	Piperacilina / tazobactam (4.5 g I.V. c/6H) Imipenem 500 mg I.V. c/6 Hrs,  o Meropenem 1gr c/8 Hrs, o Cefepima 1 - 2 gr I.V c/12 Hrs
	Betalactámicos + aminoglucósidos	Piperacilina / Tazobactam ( 4.5 g Iv C/6 hRS Amikacina 15 mg/ kg, o Tobramicina 1,7 mg/ Kg, o Azitromicina
Riesgo de Staphylococcus aureus resistente a la meticilina	se debe agregar al tratamiento una Oxazolidona	Linezolid 600 mg IV c/12Hrs
	Se debe agregar al tratamiento un glucopéptido	Vancomicina 1gr IV c/12 Hrs
Haber administrado una quinolona en 90 días previos	Macrólido	Azitromicina 500 mg
		Claritromicina 500 mg
Haber administrado un macrólido 90 días anteriores	Fluoroquinolona Segunda generación	Moxifloxacino 400 mg
		Levofloxacino 750 mg VO

Se debe tomar medidas con hidratación adecuada, oxigenoterapia en caso de hipoxemia
y considerar la ventilación asistida en casos graves de disnea

Si se presenta hipotensión sin mejoría bajo la terapia de líquidos se puede considerar
procesos de insuficiencia suprarrenal y se puede aplicar un glucocorticoide

Si se presenta choque séptico persistente con APACHE II menor o igual al 25 % debe
valorarse el empleo de drotrecogin alfa

De presentarse derrame pleural este debe extraerse con fines terapéuticos y diagnósticos;
si este líquido tiene una concentración de polimorfonucleares mayor a 7 con concentraciones
de glucosa menor a 22 mmol y concentración de Deshidrogenasa láctica superior a 1000 u/L o
se detectan bacterias en tinción debe ser drenado con una sonda y se le debe dar la terapia
antimicrobiana específica.

Complicaciones:

Puede llegar a complicarse en

• Insuficiencia respiratoria
• Choque
• Síndrome de insuficiencia orgánica múltiple
• Diáteses hemorragica

Se hace especial hincapié en la prevención de complicacio propias de lenta atención de
las neumonías:

• Infección mediastínica
• Abscesos pulmonares
• Derrame pleural

La fiebre y a leucocitosis muestran resolución tras 2 a 4 días del tratamiento.

Las anormalidades radiológicas pueden tardar en desaparecer de 4 a 12 semanas

Otras publicaciones relacionadas:

Neumonia Intrahospitalaria no asociada a ventilación

Neumonia Intrahospitalaria asociado a ventilación

Por Alfonso Alejandro Santiago Marcos